Quando la domanda di mediazione viene depositata direttamente allo sportello o inviata a mezzo PEC, deve essere redatta servendosi degli appositi moduli (anche in distribuzione presso la Segreteria) indicando tutti gli elementi in essi contenuti e riportati di seguito:

Sezione 1 - DATI DELLE PARTI
Nel modulo di domanda devono essere indicati:

• i dati della parte istante, specificando se agisce come persona fisica o in qualità di legale rappresentate di un'impresa,  
• i dati di eventuali soggetti delegati o consulenti,
• le generalità della parte invitata ed i suoi recapiti. A tal proposito si segnala che la Segreteria del Servizio di conciliazione invierà tutte le comunicazioni relative alla procedura ai recapiti della parte invitata indicati nella domanda.
   

Nel caso in cui la domanda di mediazione sia presentata da più parti istanti oppure nei confronti di più parti devono essere utilizzati gli appositi moduli integrativi

Sezione 2 - MATERIA DELLA CONTROVERSIA
La parte istante deve indicare la materia oggetto della sua domanda, specificando altresì se si tratta di:

• mediazione obbligatoria
• mediazione volontaria
• mediazione delegata

Sezione 3 - OGGETTO DELLA CONTROVERSIA, RAGIONI DELLA PRETESA, VALORE INDICATIVO
La parte attivante dovrà, altresì, indicare la materia del contendere, specificando:

• l'oggetto della controversia e
• le ragioni della sua pretesa.

Inoltre dovrà specificare il valore della controversia, in base al quale la Segreteria determinerà l'indennità dovuta dalle parti. 

Qualora il valore della lite sia indeterminato, indeterminabile o vi sia una notevole divergenza tra le parti sulla stima, l'Organismo decide il valore di riferimento e lo comunica alle parti.

È possibile verificare gli importi da corrispondere, consultando la tabella relativa ai valori della controversia.

 

Sezione 4 - ALLEGATI
Alla domanda di mediazione è necessario allegare:

• copia del documento di identità in corso di validità della parte istante.
• delega conferita dall'istante, corredata dalle copie dei documenti di identità in corso di validità del delegato e del delegante, nel caso in cui la domanda venga presentata tramite un rappresentante
• copia del provvedimento con il quale il giudice invita le parti a tentare la mediazione., nel caso in cui il tentativo di mediazione venga esperito per disposizione del giudice.
•  copia della clausola nel caso in cui il preventivo esperimento del tentativo di mediazione sia previsto in un'apposita clausola contenuta nel contratto stipulato tra le parti oppure nello statuto o nell'atto costitutivo dell'ente.
• moduli integrativi contenenti i dati delle ulteriori parti istanti o invitate in caso di mediazione multiparte
• attestazione del versamento delle spese dovute al deposito della domanda

 Sezione 5 - Dati per la fatturazione

Sezione 6 - DICHIARAZIONI DELLA PARTE E DEL PROPRIO ASSISTENTE
Le parti (o, eventualmente, i loro delegati) devono effettuare le seguenti dichiarazioni:

• non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi,
• aver tenuto conto, nella scelta dell’Organismo, della norma inerente alla competenza territoriale (art. 4 c.1 d. lgs. 28/2010 e s.m.i.),
• aver visionato ed accettare il Regolamento di mediazione ed i relativi allegati (Tariffario compreso),
• accettare le modalità di fissazione del primo incontro.

Gli assistenti delle parti devono invece effettuare la dichiarazione inerente all’eventuale sussistenza di motivi di incompatibilità ai sensi dell’art. 14 bis del D.M. 180/2010 e s.m.i.

SOTTOSCRIZIONE
La domanda di mediazione deve contenere l'indicazione del luogo e della data e la firma autografa della parte istante o di un suo rappresentate - munito di necessaria delega - e accompagnata dalla copia di un suo documento di identità in corso di validità.