Modello n. 2

DOMANDA D’ISCRIZIONE Sezione Incarichi professionali
A Valisannio 
Azienda Speciale Camera di Commercio I.A.A
di Benevento
Piazza IV Novembre ,
82100 BENEVENTO

Il/L_ sottoscritt_ _____________________________  _______  nat__  a ____________________ il _____________
codice fiscale _________________________  residente in via ________________________________ n__________ 
cap ___________ città ___________________________ tel._______________________ fax____________________ e-mail _________________________________________   pec ___________________________________________, 
titolare della seguente partita IVA ___________________________ matricola INPS ________________________
oppure legale rappresentante della Società di consulenza _____________________________________________ codice fiscale _______________________________ partita I.V.A._________________________________________ con sede legale in via __________________________ n______ cap ______ città ___________________________ tel._______________________ fax__________________ e-mail _________________________________________ pec __________________________________ sito web_____________________________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di ___________________________________ al numero REA ____________ dal _____________________, con sede amministrativa (compilare solo se diversa da quella legale)                           in via _________________________________  n ___  cap ________ città __________________________________ 
tel._______________________________  fax _______________________ e-mail ____________________________ 
Matricola INPS __________________ Codice INAIL __________________ CCNL applicato _________________ 

CHIEDE
l’iscrizione nell’elenco degli operatori economici di codesta Azienda Speciale – Sezione Incarichi professionali per la/le seguente/i figura/e professionale/i:
•	di scouting, di assistenza e di consulenza di cui l’Azienda dovesse aver bisogno per candidarsi ai bandi che verranno emanati da Enti pubblici e privati nonché per la realizzazione di progetti, ricerche ed iniziative affidati dalla C.C.I.A.A. di Benevento ma anche da altri soggetti pubblici/privati;
•	di progettazione ed attuazione di interventi di informazione economica, formativi, di innovazione e trasferimento tecnologico, di internazionalizzazione, di promozione dell’imprenditorialità, di sviluppo e marketing del territorio e delle infrastrutture e di valorizzazione delle produzioni locali;
•	di comunicazione delle attività e dei progetti;
•	di patrocinio legale;
•	di cui al Decreto Legislativo n. 81/08 (Nomina Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione e Medico competente).

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e successive modificazioni, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR e così dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, 

DICHIARA
a)	di essere cittadino
-	italiano/a
-	di altro Stato membro dell’Unione Europea;

b)	di godere dei diritti civili e politici dello Stato di ____________________________________;
c)	di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale;

d)	di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
e)	di non essere stato dispensato/a destituito/a o dichiarato/a decaduto/a dall’impiego presso Pubblica Amministrazione;

f)	di non aver subito condanne che comportino l’interdizione dai pubblici uffici;
g)	di essere in possesso del seguente diploma di laurea _________________________
conseguito presso ________________________________________________________
nell’anno accademico _______/________ con votazione _________/_____________
-	laurea quadriennale (vecchio ordinamento)
-	laurea magistrale (nuovo ordinamento); 
h)	di avere conoscenza, scritta e parlata, della lingua ______________________________; 
i)	di conoscere gli strumenti informatici, le applicazioni ed i pacchetti più diffusi 
j)	di avere le seguenti esperienze (almeno quinquennali), idonee ai profili professionali per i quali si richiede l’iscrizione:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DICHIARA INOLTRE
-	di aver preso visione e di accettare l’intero Avviso istitutivo dell’elenco degli operatori economici dell’Azienda speciale Valisannio, ed in particolare degli art. 10-14 riguardanti in particolare la sezione incarichi professionali;
-	di essere informato che ai sensi dell’articolo 13 del “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati raccolti riguardanti saranno trattati, con e senza l’ausilio di strumenti elettronici, per l’espletamento delle attività istituzionali relative al presente procedimento e agli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti (compresi quelli previsti dalla L. 241/90 sul diritto d’accesso alla documentazione amministrativa) in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza e comunque nel rispetto della normativa vigente; che ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, può essere esercitato il diritto di avere conferma dell’esistenza degli stessi dati, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento; che i dati giudiziari, eventualmente raccolti nel corso della procedura, saranno trattati in conformità al citato D.Lgs. 196/2003; che titolare del trattamento è Valisannio Azienda Speciale Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di Benevento e di manifestare l’assenso sin d’ora al trattamento ed alla comunicazione di ogni dato personale riportato nella presente domanda e/o documenti allegati alla stessa per le attività connesse all’iscrizione. 

	Luogo e data __________________  

	_____________________________________________

	 (Timbro e firma del titolare o rappresentante legale) 

ALLEGATI

•	Curriculum vitae in formato europeo, debitamente datato e sottoscritto per attestazione di veridicità e per autorizzazione al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/03 e s.m.i.);
•	Fotocopia fronte – retro di un documento d’identità in corso di validità, firmata dall’interessato.