Modello n. 1

DOMANDA D’ISCRIZIONE

A Valisannio 
Azienda Speciale Camera di Commercio I.A.A
di Benevento
Piazza IV Novembre ,
82100 BENEVENTO

Il/L_sottoscritt_ _______________________________________ nat__ a ___________________ il _____________
nella qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa____________________________________________ codice fiscale _______________________________ partita I.V.A._________________________________________ con sede legale in via __________________________ n______ cap ______ città ___________________________ tel._______________________ fax__________________ e-mail _________________________________________ pec __________________________________ sito web_____________________________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di ___________________________________ al numero REA ____________ dal _____________________, con sede amministrativa (compilare solo se diversa da quella legale)                           in via _________________________________ n ___  cap _________ città _________________________________ 
tel._______________________________ fax _______________________ e-mail_____________________________ 
Matricola INPS __________________ Codice INAIL __________________ CCNL applicato _________________ 

CHIEDE
l’iscrizione dell’impresa sopraindicata nell’elenco degli operatori economici di codesta Azienda Speciale per la/le categoria/e merceologiche contrassegnate nell’apposita tabella (Allegato n. 1) che si allega alla presente dichiarazione. 

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e successive modificazioni, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso DPR e così dal codice penale e dalle leggi speciali in materia e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, 

DICHIARA
che l’impresa che rappresenta è in possesso dei requisiti per l’iscrizione nell’elenco previsti dall’art. 4 dell’Avviso pubblico istitutivo ed in particolare: 

•	è iscritta al Registro Imprese della Camera di Commercio di ___________________________________ 
n.________ dal __________ per l’attività di _________________________________________________________ 
ed attesta i seguenti dati : 
1	Forma giuridica:________________________________________________________ 
2	Di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, o di concordato preventivo e che non è in corso un procedimento per la dichiarazione di tali situazioni; 
3	Di essere in regola con il pagamento del diritto annuale dovuto alla Camera di Commercio; 
4	Che nei propri confronti non è stato emesso e non è pendente alcun procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della 27 dicembre 1956, n. 1423, o di una delle cause ostative previste dall’art. 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
5	Che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato o  emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla propria moralità professionale; 
6	Che nei propri confronti non è stata emessa sentenza di condanna passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dall’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
7	Di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della legge n° 55/90; 
8	Che non ha commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara o grave negligenza o malafede nell’esercizio della propria attività professionale; 
9	Che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui sono stabiliti; 
10	Che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; 
11	Di osservare, all’interno della propria azienda, gli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 
12	Che nei propri confronti non sono stati pronunciati provvedimenti interdittivi ai sensi dell’art. 36 bis comma 1 della legge n. 248/2006, nel biennio antecedente la pubblicazione del bando in oggetto; 
13	Che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzioni previdenziali, ed assistenziali secondo la legislazione italiana o del paese di provenienza; 
14	Di non essersi avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n°383/2001 
oppure
       di essersi avvalsa di detti piani, ma che il periodo di emersione si è concluso 

        ( depennare la voce che non interessa) 

15	Di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, nonché di essere in possesso di apposita certificazione rilasciata dagli Enti competenti dalla quale risulti l’ottemperanza alle norme della legge n°68 del 13/3/99; 

oppure
di non essere tenuta all’osservanza della legge 68/99, in quanto pur trattandosi di impresa che occupa da 15 a 35 dipendenti non ha proceduto a nuove assunzioni dopo il 18/1/2000 (art.3 comma 2 legge 68/99) ; 

oppure
di non essere tenuta all’osservanza della legge 68/99, in quanto pur trattandosi di impresa che si trova in una delle situazioni previste dagli articoli 1 e 3 legge 23/7/91 n°223 e succ. mod. o dall’art. 1 D.L. 30/10/84n° 726 convertito con modificazioni dalla legge 19/12/84 n° 863 trova applicazione la disposizione di cui all’art. 3 comma 5 legge 68/99 (imprese con personale in cassa integrazione, mobilità e ecc.); 

oppure
di non essere tenuta all’osservanza della legge 68/99 , in quanto trattasi d’impresa che   occupa meno di 15 dipendenti; ( depennare la voce che non interessa) 
16.	che nei propri confronti non è stata applicata sanzione cautelare interdittiva di cui all’art. 9 comma 2 lett. c) D. Leg.vo 231 dell’8/6/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di stipulare e contrattare con la Pubblica Amministrazione; 
17.	Che nei propri confronti non sono state pronunziate condanne per le quali ha beneficiato della non menzione nei certificati del casellario giudiziario,
	ovvero (ove ricorre il caso) di aver riportato le seguenti condanne per le quali ha beneficiato della non menzione: ……………………………..........……………………… 

DICHIARA INOLTRE
-	di aver preso visione e di accettare l’intero Avviso istitutivo dell’elenco 
-	di essere informato che ai sensi dell’articolo 13 del “Codice in materia di protezione dei dati personali”, i dati raccolti riguardanti saranno trattati, con e senza l’ausilio di strumenti elettronici, per l’espletamento delle attività istituzionali relative al presente procedimento e agli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti (compresi quelli previsti dalla L. 241/90 sul diritto d’accesso alla documentazione amministrativa) in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza e comunque nel rispetto della normativa vigente; che ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/2003, può essere esercitato il diritto di avere conferma dell’esistenza degli stessi dati, di rettificarli o aggiornarli, di cancellarli o di opporsi per motivi legittimi al loro trattamento; che i dati giudiziari, eventualmente raccolti nel corso della procedura, saranno trattati in conformità al citato D.Lgs. 196/2003; che titolare del trattamento è Valisannio Azienda Speciale Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di Benevento e di manifestare l’assenso sin d’ora al trattamento ed alla comunicazione di ogni dato personale riportato nella presente domanda e/o documenti allegati alla stessa per le attività connesse all’iscrizione. 

Luogo e data __________________  

_____________________________________________

 (Timbro e firma del titolare o rappresentante legale) 

ALLEGATI

1	Fotocopia fronte – retro di un documento d’identità in corso di validità del titolare o rappresentante legale dell’impresa, debitamente firmata
2	Allegato n. 1
3	Allegato n. 2