ALLEGATO 2 AL MODELLO N. 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Il/L_sottoscritt_ _______________________________________ nat__ a ___________________ il _____________
nella qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa____________________________________________ codice fiscale _______________________________ partita I.V.A._________________________________________ con sede legale in via __________________________ n______ cap ______ città ___________________________ tel._______________________ fax__________________ e-mail _________________________________________ pec __________________________________ sito web_____________________________________________, iscritta nel Registro delle Imprese di ___________________________________ al numero REA ____________ dal _____________________, con sede amministrativa (compilare solo se diversa da quella legale)                           in via _________________________________ n ___  cap _________ città _________________________________ 
tel._______________________________ fax _______________________ e-mail_____________________________ 
Matricola INPS __________________ Codice INAIL __________________ CCNL applicato _________________ 
 
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, ai sensi degli articoli 46 e 47 dello stesso D.P.R. 
 
DICHIARA 
che tutte le notizie e i dati di seguito forniti e riferiti all’impresa rappresentata corrispondono al vero, impegnandosi a comunicare ogni variazione che dovesse influire negativamente sulla situazione aziendale rappresentata nella presente scheda  

 

 

 

 

 
	1. ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE DI BENI/SERVIZI O DEI LAVORI EFFETTUATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI : 
 
DESCRIZIONE	IMPORTO contrattuale	ENTE/SOCIETA’ committente	ESECUZIONE CONTRATTO	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
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 	 	 	Dal 
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 	 	 	Dal 
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 	 	 	Dal 
Al 	

	2. ATTREZZATURA TECNICA 

Tipo/Marca/Anno di Fabbricazione 	Quantità 	Precisare se in proprietà, leasing o altro 	

 	 	 	

	3. ORGANICO 
3.1 NUMERO MEDIO ANNUO DEI DIPENDENTI IN SERVIZIO NEGLI ULTIMI TRE ANNI 

3.2 NUMERO MEDIO ANNUO DEI DIRIGENTI IN SERVIZIO NEGLI ULTIMI TRE ANNI 

3.3. NUMERO MEDIO ANNUO DEI TECNICI IN SERVIZIO NEGLI ULTIMI TRE ANNI 

 

	4. TITOLI DI STUDIO E PROFESSIONALI 
Nome e Cognome  	Titolo di studio 	Posizione nell’ambito dell’impresa 	Titoli  professionali 	

 	 	 	 	

 5. VOLUME DI AFFARI DEGLI ULTIMI TRE ANNI 
ANNO ……………………………………         €_______________________ 
 
ANNO ……………………………………         €_______________________ 
 
ANNO ………………………………………      €_______________________ 

 

 

 
______________lì_______     			                 _________________________________ 
		(Timbro e firma leggibile del titolare o rappresentante legale)