Allegato 2 

CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA BENEVENTO
ELENCO DEGLI OPERATORI ECONOMICI
 
SCHEDA  REQUISITI  SPECIALI  

 
Il/L_sottoscritt_ __________________________________________________________________ 
 
nat__ a ________________________________il __________________nella qualità di 
 
titolare/legale rappresentante dell’impresa_____________________________________________ 
 
codice fiscale ____________________________ partita I.V.A.____________ ________________ 
 
 con sede legale in via _________________n___cap______città ________________________ 
 
tel.____________fax_________e-mail ____________________ iscritta nel Registro delle Imprese  
 
di _____________________ al numero REA _____________ dal _______________,sito  
 
web______________ 
 
con sede amministrativa (compilare solo se diversa da quella legale) in via _________________________ 
 
_____________n___cap______città _____________ tel.____________fax_____________e-mail  
 
____________________  

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, richiamate dall’art.76 del D.P.R. 28/12/2000 n.445, ai sensi degli articoli 46 e 47 dello stesso D.P.R. 
 
DICHIARA 
che tutte le notizie e i dati di seguito forniti e riferiti all’impresa rappresentata corrispondono al vero, impegnandosi a comunicare ogni variazione che dovesse influire negativamente sulla situazione aziendale rappresentata nella presente scheda  

 

 

 

 

 
	
	1. ELENCO DELLE PRINCIPALI FORNITURE DI BENI/SERVIZI O DEI LAVORI EFFETTUATI NEGLI ULTIMI TRE ANNI : 

DESCRIZIONE 	IMPORTO contrattuale 	 
ENTE/SOCIETA’ 
committente 	ESECUZIONE CONTRATTO 	
	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al 	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	
 	 	 	Dal 
Al  	

 
	2. ATTREZZATURA TECNICA 

Tipo/Marca/Anno di Fabbricazione 	Quantità 	Precisare se in proprietà, leasing o altro 	

 	 	 	

 	 	 	

 	 	 	

	3. ORGANICO 

3.1 NUMERO MEDIO ANNUO DEI DIPENDENTI IN SERVIZIO NEGLI ULTIMI TRE ANNI 

 
3.2 NUMERO MEDIO ANNUO DEI DIRIGENTI IN SERVIZIO NEGLI ULTIMI TRE ANNI 

 
3.3. NUMERO MEDIO ANNUO DEI TECNICI IN SERVIZIO NEGLI ULTIMI TRE ANNI 

 
	4. TITOLI DI STUDIO E PROFESSIONALI 

Nome e Cognome  	Titolo di studio 	Posizione nell’ambito dell’impresa 	Titoli  professionali 	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

 

 
	5. VOLUME DI AFFARI DEGLI ULTIMI TRE ANNI 

ANNO ……………………………………         €_______________________ 
 
ANNO ……………………………………         €_______________________ 
 
ANNO ………………………………………      €_______________________ 

 

 

 

 

 

 
 
______________lì_______      _________________________________ 
(Timbro e firma leggibile del titolare o rappresentante legale)